DESAFIOS DA TERAPIA | EVITE O DIAGNÓSTICO

Nesta coluna trazemos um capítulo do livro “Desafios da Terapia: reflexões para a nova geração de pacientes e terapeutas” do médico, psicoterapeuta e escritor Irvin D. Yalom. Depois do texto, você poderá conferir as reflexões da Maria Fernanda, enquanto estudante de Psicologia, e do Rafa Dutra, enquanto psicólogo clínico, professor e supervisor. Aproveitem!

Os estudantes de psicoterapia de hoje em dia estão expostos a uma ênfase excessiva no diagnóstico. Os administradores de planos de saúde exigem que os terapeutas cheguem rapidamente a um diagnóstico preciso e, em seguida, prossigam com um curso de terapia breve e focada que corresponda a esse diagnóstico específico. Parece bom. Parece lógico e eficiente. Mas tem muito pouco a ver com a realidade. Em vez disso, representa uma tentativa ilusória de impor a precisão científica quando ela não é possível nem desejável.

Embora o diagnóstico seja inquestionavelmente crítico nas considerações de tratamento para muitas condições graves com um substrato biológico (por exemplo, esquizofrenia, transtornos bipolares, transtornos afetivos graves, epilepsia do lobo temporal, toxicidade de drogas, doença orgânica ou cerebral causada por toxinas, causas degenerativas ou agentes infecciosos), o diagnóstico é muitas vezes contraproducente na psicoterapia cotidiana de pacientes menos gravemente prejudicados.

Por quê? Primeiro, a psicoterapia consiste em um processo de desenvolvimento gradual em que o terapeuta tenta conhecer o paciente do modo mais pleno possível. Um diagnóstico limita a visão; ele diminui a capacidade de se relacionar com o outro enquanto pessoa. Uma vez que fazemos um diagnóstico, tendemos a desatentar seletivamente para aspectos do paciente que não se encaixam naquele diagnóstico específico e, por consequência, a superestimar características sutis que parecem confirmar um diagnóstico inicial. Além disso, um diagnóstico pode atuar como uma profecia autorrealizável.

Relacionar-se com um paciente como “borderline” ou “histérico” pode servir para estimular e perpetuar essas mesmas características. De fato, há uma longa história de influência iatrogênica na forma de entidades clínicas, incluindo a atual controvérsia sobre transtorno de personalidade múltipla e memórias reprimidas de abuso sexual. E tenha em mente, também, a baixa confiabilidade da categoria de transtorno de personalidade do DSM (com frequência, os próprios pacientes se envolvem em psicoterapia de longo prazo).

E que terapeuta não se impressionou com o quanto é mais fácil fazer um diagnóstico baseado no DSM-IV depois da primeira entrevista do que muito mais tarde – digamos, da décima sessão em diante -, quando sabemos muito mais sobre o indivíduo? Não é um tipo estranho de ciência? Um colega meu traz essa questão para seus residentes psiquiátricos perguntando: “Se você está fazendo psicoterapia pessoal ou está considerando fazer, que diagnóstico do DSM-IV você acha que seu terapeuta poderia usar para descrever alguém tão complicado quanto você?”.

Na empreitada terapêutica, devemos traçar uma linha tênue entre alguma, mas não muita, objetividade; se levarmos o DSM muito a sério, se acreditarmos que estamos mesmo manipulando as articulações da natureza, então podemos ameaçar o humano, o espontâneo, a natureza criativa e incerta do empreendimento terapêutico. Lembre-se de que os clínicos envolvidos na formulação de sistemas diagnósticos anteriores, agora descartados, eram competentes, orgulhosos e tão confiantes quanto os atuais membros dos comitês do DSM. Sem dúvida, chegará o tempo em que o formato de menu de restaurante chinês do DSM-IV parecerá ridículo para os profissionais de saúde mental.

Esse segundo capítulo aborda um assunto que, atualmente, acompanhando as redes sociais, é um dos tópicos mais comentados: a patologização excessiva e a busca por diagnóstico a todo custo. A sensação que eu tenho é que tudo precisa virar diagnóstico e há uma necessidade de se encaixar em alguma “categoria”.

Na faculdade debatemos bastante sobre como o diagnóstico pode limitar o paciente e o profissional. Ao ponto de deixar de vê-lo como um indivíduo e passar a vê-lo como o diagnóstico. Desconsiderando a complexidade e limitando um sujeito inteiro em uma categoria. E que bom que Yalom já vem problematizando isso!

Para mim, faz sentido e eu acredito que o diagnóstico não pode substituir o encontro, a escuta, a profundidade e a complexidade que é ser humano. É necessário considerar e entender todas as nuances, condições de desenvolvimento, aspectos sociais, políticos e históricos.

Ser humano é ser complexo. E nenhum sujeito cabe inteiro em uma categoria. E isso precisa ser problematizado e pautado ainda mais.

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A primeira edição deste livro está prestes a completar bodas de prata, Yalom traz esta provocação em 2002, e ele termina o texto dizendo que “chegará o tempo em que o formato de menu de restaurante chinês do DSM-IV parecerá ridículo para os profissionais de saúde mental“. Pois bem, com o DSM-V e o que temos visto acontecer, penso que este tempo chegou.

Hoje temos todo um movimento que faz a discussão, no Brasil e no mundo, sobre o fenômeno da patologização e medicalização da vida. Um movimento que problematiza o quanto essa ênfase no diagnóstico, com a desculpa de que “isso sim é Ciência” vem desconsiderando a complexidade que constitui o ser humano e, sobretudo, as condições sociais que produzem determinadas condições psicológicas.

Achei muito interessante e provocativa a fala dele dizendo que é muito mais fácil fazer um diagnóstico nas primeiras sessões do que depois da décima, quando toda a complexidade da pessoa que esta diante de nós vai se desdobrando e aparecendo no processo terapêutico, e concordo.

Eu, particularmente, sempre gostei de substituir a palavra diagnóstico pela palavra mapeamento. Primeiro, para fugir do vocabulário médico, segundo porque penso que vamos de fato mapeando e conhecendo a pessoa, sua história, suas questões, suas relações e seus projetos, um mapa inacabado, que nos ajuda a criar estratégias terapêuticas, mas que se sabe inacabado e em movimento.

Finalizo fazendo minhas as palavras do Yalom: evite o diagnóstico!

DESAFIOS DA TERAPIA | REMOVA OS OBSTÁCULOS DO CRESCIMENTO

Nesta coluna vamos apresentar um capítulo do livro “Desafios da Terapia: reflexões para a nova geração de pacientes e terapeutas” do médico, psicoterapeuta e escritor Irvin D. Yalom. Depois do texto, você poderá conferir as reflexões da Maria Fernanda, enquanto estudante de Psicologia, e do Rafa Dutra, enquanto psicólogo clínico, professor e supervisor. Aproveitem!

“Assim como uma noz se transformará em um carvalho…” Que imagem maravilhosamente libertadora e esclarecedora! Ela mudou para sempre minha abordagem psicoterapêutica, oferecendo-me uma nova visão do meu trabalho: minha tarefa era remover os obstáculos que bloqueavam o caminho do meu paciente. Não precisava fazer todo o trabalho; não precisava inspirar o paciente com desejo de crescer, com curiosidade, vontade, gosto pela vida, carinho, lealdade ou qualquer uma das inúmeras características que nos tornam plenamente humanos. Não, o que eu tinha que fazer era identificar e remover os obstáculos. O resto se seguiria de modo automático, alimentado pelas forças autoatualizadoras dentro do paciente.

Lembro-me de uma jovem viúva com, como ela disse, um “coração fracassado” – uma incapacidade de amar mais uma vez. Parecia assustador lidar com a incapacidade de amar. Eu não sabia como fazer isso.

Mas me dedicar a identificar e desenraizar seus muitos bloqueios ao amor? Isso eu poderia fazer.

Logo aprendi que o amor parecia traiçoeiro para ela. Amar outra vez era trair o marido morto; era como martelar os últimos pregos no caixão dele. Amar alguém tão profundamente quanto o amou (e ela não se contentaria com nada menos) significava que aquele amor tinha sido de alguma forma insuficiente ou imperfeito. Amar outro seria autodestrutivo porque a perda e sua dor lancinante eram inevitáveis. Amar de novo parecia irresponsável: seria algo mau e agourento, e seu beijo seria o beijo da morte.

Trabalhamos duro por muitos meses para identificar todos esses obstáculos a que ela amasse outro homem. Durante meses, lutamos contra cada obstáculo irracional. Mas, uma vez feito isso, os processos internos da paciente assumiram o controle: ela conheceu um homem, apaixonou–se, casou-se novamente. Não precisei ensiná-la a procurar, a se dar, a gostar, a amar – eu não saberia como fazer isso.

Algumas palavras sobre Karen Horney: seu nome não é familiar para a maioria dos jovens terapeutas. Como a vida útil de teóricos eminentes em nosso campo se tornou muito curta, devo, de tempos em tempos, cair em reminiscências – não apenas para homenagear, mas para destacar o fato de que nosso campo tem uma longa história de contribuições notavelmente capazes, que lançaram fundações profundas para o nosso trabalho de terapia atual.

Um acréscimo norte-americano à teoria psicodinâmica está representado no movimento “neofreudiano” – um grupo de clínicos e teóricos que reagiram contra o foco original de Freud na teoria da pulsão, isto é, a noção de que o indivíduo em desenvolvimento é controlado, de modo amplo, pelo desdobramento e expressão de impulsos inerentes.

Em ver disso, os neofreudianos ressaltaram que consideramos a vasta influência do ambiente interpessoal que envolve o indivíduo e que, ao longo da vida, molda a estrutura do caráter. Os teóricos interpessoais mais conhecidos – Harry Stack Sullivan, Erich Fromm e Karen Horney – foram tão profundamente integrados e assimilados em nossa linguagem e prática terapêutica que somos todos, sem saber, neofreudianos. Isso nos faz lembrar de Monsieur Jourdain em O burguês fidalgo, de Molière, que, ao aprender a definição de “prosa”, exclama com admiração: “E pensar que toda a minha vida tenho falado em prosa sem saber”.

YALOM, I.D. Remova os obstáculos do crescimento, In: YALOM, I. D. Desafios da Terapia: reflexões para a nova geração de pacientes e terapeutas. São Paulo: Editora Paidós, 2024. p. 23-25.

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Achei esse primeiro capítulo muito interessante e de certa forma, me trouxe um alívio pensando na minha atuação como futura psicóloga. Como estudante e paciente, acredito que não há ninguém que conheça mais o indivíduo do que ele mesmo!

Esse trecho reforça e retira essa responsabilidade do psicólogo de que é dele o papel de resolução dos problemas do paciente, quando na verdade a função é outra! Confesso que também já tive esse tipo de pensamento antes da faculdade e da psicoterapia… não sabia qual era de fato, o papel do psicólogo.

Uma frase que ouvi no decorrer do curso e me marcou até hoje é: “futuro psicólogo, você não tem o poder de SALVAR o paciente de todos os problemas e irá se frustrar se não entender qual é de fato o seu papel. E principalmente, iniciem a psicoterapia de vocês!”

Depois disso, iniciei minha psicoterapia! E entendi, ainda mais, a importância de ocupar o lugar de paciente para um dia atuar como psicóloga.

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A ideia de uma “propensão inata para a autorrealização” me é um tanto estranha, afinal a ideia de um comportamento inato vai na contramão daquilo que compreendo a partir da construção social do sujeito.

No entanto, a reflexão sobre o papel do terapeuta como aquele que vai contribuir para a conscientização do paciente sobre seus obstáculos mergulhando em reflexões profundas e não como aquele que vai dar respostas e ensinar qual desejo deve ser realizado ou como realizar este desejo já é algo que me faz bastante sentido.

Minha compreensão histórico-social me impede de compreender que tais obstáculos sejam apenas do sujeito, sua história de vida e/ou aos significados atribuídos a sua experiência de vida, pois existem obstáculos estruturais e sociais que o terapeuta não será capaz de “remover”, e eles também constituem a subjetividade e as possibilidades de vida que se apresentam para cada um de nós.

Feitas tais ressalvas, a ideia de que nosso trabalho é remover os obstáculos que impedem o crescimento é, também, a ideia de trabalhar na potência do nosso paciente; compreender quais elementos o impedem de efetivar sua potência, alcançando novas possibilidades de viver suas relações, seus projetos de vida e de maneira mais ampla, a própria existência!

Ampliar a consciência, trabalhar na potência e reconhecer nossa contribuição, nossas possibilidades e nossos limites são elementos fundamentais para a realização de um trabalho efetivo enquanto psicólogos clínicos, conscientes do nosso papel e também conscientes do que não seremos capazes de realizar em um processo terapêutico.